민원 서류

접수번호 :

접수일시 :

처리기한 :

시민고충처리위원회-

고충민원 신청서
접 수 번 호	제 2024 – 고 - 호	처리기간
접수년월일		30일

신청인	성 명		생년월일
	주 소		연 락 처 (전화번호)
민 원 제 목
민 원 내 용
기타참고사항		․ 소송 또는 다른 불복 구제절차의 신청 유무 : ․ 다른 기관에 고충민원을 신청한 경우 기관의 명칭 및 신청내용 :
「울산광역시 시민고충처리위원회 설치 및 운영에 관한 조례」제11조 같은 조례 시행규칙 제6조 에 따라 위와 같이 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 울산광역시 시민고충처리위원회 위원장 귀하

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